Objektive Hörprüfung

Deutlich schwieriger gestaltet sich ein Hörtest bei so genannten nicht kooperativen Patienten. Dazu gehören zum Beispiel Kleinkinder, die möglichst früh mit Hörhilfen versorgt werden müssen, um eine normale Sprachentwicklung zu erreichen. Wichtig ist das auch für die Erstellung von Gutachten, wo fair und objektiv festgestellt werden muss, wie stark lärmträchtige Arbeit, ein Unfall oder Ähnliches das Gehör geschädigt hat. Hierzu ist die objektive Audiometrie erforderlich, bei der ein oder mehrere Töne auf das Patientenohr gegeben werden und von Messgeräten erfasst wird, was passiert. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgt durch einen erfahrenen Audiologen.

Bei den objektiven Messungen werden zunächst das Mittel- und das Innenohr überprüft. Wichtige Werkzeuge sind die Impedanzaudiometrie, mit der das Trommelfell, die Funktion der Belüftungskanäle für das Mittelohr, Ergüsse im Mittelohr und die Funktion der Gehörknöchelchenkette gemessen werden sowie die Otoakustischen Emissionen, mit denen die Funktion vom Mittelohr und Innenohr zusammen untersucht werden.

Der gesamte Weg des Schalls bis hin zum auditorischen Cortex kann mit dem Prinzip der Elektrischen Reaktionsaudiometrie verfolgt werden. Es gibt verschiedene Methoden hierzu. Das größte (noch) ungelöste Problem ist die Frequenzspezifität, d.h. die Unterscheidung, bei welchen Frequenzen die Hörstörung vorliegt. Mit diesen Verfahren kann allerdings sehr genau untersucht werden, wo die Hörstörung lokalisiert ist und wie stark sie ist. Es gibt einige Ansätze zur Frequenzspezifität, allerdings wird diese (noch) mit langen Messzeiten und Abstrichen in der Genauigkeit eingekauft, so dass sie Gegenstand der aktuellen internationalen Forschung ist. Ein hoffnungsvoller Ansatz hierzu sind beispielsweise ASSR.

In der Impedanzaudiometrie werden akustische Widerstände des Mittel- und Innenohres gemessen, also ob das Mittelohr den Schall normal durchlässt oder ob es dabei Hindernisse gibt. Tympanometrie: Das Trommelfell schwingt am besten, wenn der Druck auf beiden Seiten (also im Mittelohr und im äußeren Gehörgang) gleich ist. Bei größter Schwingungsfähigkeit des Trommelfells (also gleichem Druck auf beiden Seiten) wird der meiste Teil des Schalls weitergeleitet und nur wenig wieder zurück reflektiert. Folglich kann anhand des reflektierten Schalls beurteilt werden, ob der Druck auf beiden Seiten des Trommelfells gleich ist, woraus Schlüsse auf eine mögliche Belüftungsstörung des Mittelohrs, Flüssigkeit im Mittelohr oder einen Defekt des Trommelfells gezogen werden können. Stapediusreflexmessung: Das Ohr schützt sich vor lauten Geräuschen mit dem so genannten Stapediusreflex. Hierbei wird die Bewegung der Gehörknöchelchenkette im Mittelohr gedämpft. Bei der Messung wird untersucht, ob und bei welcher Lautstärke die Reflexe ausgelöst werden.
Wie bei der überschwelligen Audiometrie beschrieben, verstärken bzw. schwächen die Haarzellen im Innenohr Schall. Dabei wird der Schall nicht nur weiter Richtung Hörnerv geleitet, sondern ein Teil wird wieder zurück nach außen reflektiert, wo er als so genannte Otoakustische Emission mit empfindlichen Mikrophonen gemessen werden kann. Wenn diese Emissionen vorhanden sind, darf sicher auf eine annähernd normale Funktion des Mittel- und Innenohres geschlossen werden, während ein Nicht-Vorhandensein mehrere Gründe haben kann und nicht zwingend bedeuten muss, dass das Gehör nicht funktioniert. Diese Emissionen gibt es immer; für diagnostische Zwecke müssen sie allerdings kontrolliert ausgelöst werden. Das Prinzip ist, einen Ton auf das Ohr zu geben und zu messen, ob er wieder außen herauskommt. Bei einem Dauerton hätten aber sowohl der hinein- als auch der herauskommende Ton dieselbe Tonhöhe, könnten also nicht voneinander getrennt werden. Von daher wird sich mit zwei verschiedenen Ansätzen beholfen: Bei den TEOAE (Transitorisch evozierte otoakustische Emissionen) werden sehr kurze Töne auf das Ohr gegeben und jeweils nach dem Abklingen gemessen, ob eine Antwort zurückkommt. Bei den DPOAE (Distorsionsproduzierte otoakustische Emissionen) wird das Phänomen ausgenutzt, dass zwei Dauertöne, deren Tonhöhen in einem bestimmten Verhältnis zueinander stehen, einen (verzerrten) dritten Ton auslösen, so dass bei dem herauskommenden Ton unterschieden werden kann, ob eine Antwort vorliegt oder nicht. Mit den DPOAE können allerdings erst schwerere Hörstörungen nachgewiesen werden, weshalb meistens die TEOAE vorgezogen werden. TEOAE sind ein fester Bestandteil des Neugeborenen-Hörscreenings.
Der Schall wird akustisch durch das Außen-, Mittel- und Innenohr geleitet und im Innenohr in Strompulse umgewandelt. Diese Strompulse werden über den Hörnerv weiter bis zum Hirnstamm und dem auditorischen Cortex geleitet. Bei der elektrischen Reaktionsaudiometrie werden im Prinzip Töne auf das zu untersuchende Ohr gegeben und mit Elektroden gemessen, wann und wie die entsprechenden Strompulse (als Potentiale) im Hirnstamm bzw. später im auditorischen Cortex ankommen. Daraus können sehr zuverlässige Schlüsse darüber gezogen werden, wo und wie stark das Gehör geschädigt ist. Hierzu muss der Patient während der gesamten Messung möglichst ruhig liegen. Das Standardverfahren hierzu ist die BERA („Brainstem Evoked Response Audiometry“, akustisch evozierte Hirnstammpotentiale). Dieses Verfahren ist sehr genau und zuverlässig, hat allerdings den Nachteil, dass hiermit nur die hohen Frequenzen gemessen werden können. „Akustisch evoziert“ bedeutet, dass die Antworten (Potentiale) mit akustischen Reizen (Tönen) ausgelöst werden. Diese Töne sind bei der Standard-BERA kurze Klicks. Die BERA kann sowohl bei wachen als auch bei schlafenden/sedierten Patienten gemessen werden, was besonders bei kleinen Kindern sehr vorteilhaft ist. Das größte Problem aller objektiven Messungen ist allerdings, dass ein kurzer Ton (wie z.B. der Klick) viele Frequenzen enthält, obwohl immer nur eine Frequenz zur gleichen Zeit untersucht werden soll. Ein Dauerton enthält nur eine Frequenz; er verbietet sich allerdings meistens, weil damit nicht getrennt werden kann, was der Reiz ist und was die Antwort. Es gibt verschiedene Ansätze, mit Hilfe von anderen auslösenden Tönen oder Maskierungen die Frequenzen einzeln zu messen (Notched-Noise BERA, Pip-BERA). Ein erfolgversprechender Ansatz ist die Chirp-BERA, mit der zumindest die hohen und tiefen Frequenzbereiche einzeln untersucht werden können. Bei der CERA („Cortical Evoked Response Audiometry“, akustisch evozierte Hirnrindenpotentiale) wird bis zur Hirnrinde gemessen. Das Verfahren hat allerdings den Nachteil, dass es nur beim wachen, aber ruhig liegenden Patienten durchgeführt werden kann.
Bei der ASSR („Auditory Steady-State Responses“, stationäre auditorisch evozierte Potentiale) wird dem Patienten ein Dauerton präsentiert, der aus zwei verschiedenen Frequenzen besteht. Die Potentiale heißen stationär, weil es sich um Dauertöne handelt und erst gemessen wird, nachdem der Patient den Dauerton mehrere Sekunden lang gehört hat. Auch hierbei besteht wieder das Problem aller objektiven Messungen, dass der herein- und der als Potential herauskommende Ton voneinander getrennt werden müssen. Es gibt eine Messfrequenz und eine sehr tiefe Frequenz, die der Messfrequenz aufgeprägt wird. Beispielsweise ist die Messfrequenz 1000 Hz und die aufgeprägte (so genannte Modulationsfrequenz) 80 Hz. Das heißt, dass der präsentierte Dauerton aus den Frequenzen 920 Hz, 1000 Hz und 1080 Hz besteht. Der besondere Trick bei den ASSR ist, dass am Hirnstamm, wo die Potentiale gemessen werden, Potentiale mit den Frequenzen 80 Hz und 1000 Hz ausgelöst werden. Das bedeutet, dass wenn ein solcher Ton präsentiert wird und ein Potential von hier 80 Hz gemessen wird, darauf geschlossen werden kann, dass der Patient die Messfrequenz von hier 1000 Hz hört. ASSR funktioniert umso zuverlässiger, je ruhiger der Patient ist. Optimalerweise schläft er (freiwillig oder sediert/narkotisiert). Diese Methode ist Gegenstand internationaler Forschung, da mit den bisher verfügbaren Geräten die Messgenauigkeit noch nicht optimal ist.